溺水复苏指南中文版发布：让不靠谱的急救手段止步！

2014年5月31日，急诊医学资讯发布过翻译后的BMJ杂志于5月12日刊载的文章：权威！BMJ: 溺水的ABC复苏策略（第六版）。当时，共有七个公号转载了本文，从合计点击量来看文章科普价值并不大。2016年6月21日，夏至，急诊夜鹰发布了一篇题为转！熄灭朋友圈溺水急救谣言的文章，将溺水复苏再次引入大众视野，希望从此以后老百姓不再出现那些不靠谱的溺水救命方式。




溺水所致的心脏骤停从机制上来说明显不同于我们通常所说的心源性心脏骤停，这个不同点直接影响了复苏的顺序。溺水是意外死亡的常见原因。旁观者、受训营救员、急诊医生采取及时有效的行动对于溺水者而言将是死亡与生存的巨大差异。指南对于溺水救治有非常明确的建议。2015年10月，美欧相继发布了特殊场合的心肺复苏指南。相比较而言，欧洲指南对整个溺水救治有着更为系统的介绍，显得更加负责。鉴于昨晚有订阅用户向急诊医学资讯发送留言询问有无溺水急救指南，我们把欧洲的这份指南翻译成中文介绍给大家，里面看看指南推荐或者建议了哪些，没有提到哪些，希望对一线工作者有所帮助，也希望对普通百姓有所帮助，那些不靠谱的方式止于此吧！夏至已过高温持续，希望能刚好用得上，如发现翻译不当之处请留言，谢谢！




流行病学

WHO预计每天每小时有40人因溺水而丧失性命，每年则37万人死于溺水，但实际数字可能更高。一般情况下，男性较女性更易于发生溺水，大多数溺水者为不会游泳的儿童，此外，溺水通常在湖泊或河流多的水域以及在夏天发生。




定义

国际复苏联盟（ILCOR）将溺水定义为一种淹没或浸润（submersion/immersion）于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。因此，溺水并非时间上某一点的概念。这句话暗含的意思是气道入口形成一道液/气界面，它可阻止人进一步呼吸，在这一过程之后溺水者可能存活或死亡，但不管结果怎样，他或者她已经处在溺水事件中。英文中，submersion/immersion是显著不同的概念。当面部位于水平面以下或受到水的覆盖时则为submersion，submersion数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。而当头部露出于水平面之上时叫immersion，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。immersion时，尽管水花溅在脸上或者失去意识状况下脸下垂沉入水中会造成水的误吸，但大多数情况下溺水者气道是开放的，有可能会出现低体温。这两个过程对于理解流行病学、病理生理、临床表现及其预后来说是至关重要的。




如果溺水者被救，溺水过程就被中断，这叫非致命性溺水。如果是因为溺水而在任何时候导致死亡的，那么就叫做致命性溺水。现在已经废除“湿或干性溺水"、"积极/被动/沉默性溺水"、"二次溺水"、“濒临溺水”等术语。




病理生理

简单来说，submersion之后，溺水者起初会出于反射而屏住呼吸，在这一过程中，溺水者会反复吞水。随着屏气的进行，溺水者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减少，水被吸入肺内。




溺水最关键的病理生理特征是心脏骤停前因低氧而出现的心动过缓。通过给予仅通气的复苏以纠正低氧血症至关重要，而纠正缺氧本身也可导致自主呼吸或循环的恢复。




溺水生存链

溺水生存链包括五个关键的环节：前两环涉及溺水预防和识别危难。



1、水中营救

旁观者响应：旁观者在初步营救和复苏中发挥关键作用。与此同时，旁观者在尝试营救时也易于发生死亡，通常见于冲浪或急流水域。只要有可能，旁观者尽量不要实施下水营救，告诉溺水者试图接近递给的救援设施（如木棍或衣服），如果溺水者离岸不远那么扔绳索或漂浮救援设施也是可行的。如果不得不下水营救，可借助于浮力救援设备或船接近溺水者。两人一同下水施救比单人施救更安全。千万不要一头扎进水里去救人，因为这样一来你可能失去与溺水者保持视觉接触，并且有可能增加脊柱损伤的风险。




2、受训人员响应

受训人员通常接受过训练，并且团队协作，拥有专门器具进行搜寻与营救。当营救花时间时，团队通常会先评估溺水者存活的可能性。基于这一点，ILCOR也作了相应的回顾，总结如果submersion时间少于10分钟，那么溺水者有利结局的可能性非常高，而如果submersion时间超过25分钟那么有利结局的可能性较低。年龄、EMS响应时间、淡水或咸水、水温、目击状况对于溺水者的存活判断并不可靠。冰水中发生submersion可能会提高存活时间窗，因而需要延长搜救时间。




3、水中复苏

受训人员在漂浮救援设施的支持下可实施水中通气。冲浪救生员在深敞水区发现无反应的溺水人员时，如历经培训则在将溺水者移上岸边或救援艇前可实施水中通气，部分溺水者对这一措施有反应。如果没有反应，营救员需根据事发情况（如海面情况，到岸边距离，是否有救援船或直升机等）决定尽快将溺水者带往岸边而不需要进一步的通气，或者继续在原地实施水中通气直到救援船或直升机到达接管复苏。有研究表明第二个选项对于溺水者的存活率更高一些。




4、移离水中

立即将溺水者移离水中。溺水者发生脊髓损伤的可能性非常小。如果不是浅水跳水、使用水滑道、滑水运动、风筝冲浪、赛舟，那么无需实施脊柱防范措施。如果溺水者无脉搏、无呼吸，在限制颈部屈曲和过伸时尽快将其移离水中。




5、初步复苏



遵循标准BLS顺序进行，首先检查患者反应，开放气道，检查有无生命迹象。submersion后数分钟之内被营救离水的溺水者很可能出现异常（痛苦的）呼吸，这时不要将其与正常呼吸相混淆。




6、补救呼吸/通气

溺水BLS顺序反映了快速缓解缺氧的至关重要性，因而需首先给予5次通气，每次吹气1秒左右，并能看到胸廓有效的起伏运动。由于此时肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需要更长的时间吹气。但吹气压越高则可能会造成胃的膨胀，增加反流，并降低心输出量，对此专家共识建议训练有素者可实施环状软骨压迫以降低胃胀气并增强通气效力。




7、胸外按压

如果溺水者对初次通气无反应，接下来应置其于硬平面上开始胸外按压，按压与通气比遵循30:2。由于大多数溺水者在缺氧后会持续心脏骤停，因此仅实施胸外按压的CPR并无效果，应予以避免。




如果现场施救人员充足，一旦水中施救人员上岸后应让他（们）休息，因为他（们）很可能已经疲劳，让他（们）再做心肺复苏则质量很可能大打折扣。




8、AED

在CPR开始后才应使用AED。将患者胸壁擦干，连上AED电极片，打开AED。按照AED提示进行电击。




9、气道内水

有时，气道内空气-水的混合运动可造成大量气泡从口中流出。由于气泡会不断地流出，建议不要尝试擦除之。继续补救呼吸/通气，直到高级生命支持人员到达并实施插管。胃内容物与水的反流在复苏过程中较为常见，如果这完全妨碍通气，将溺水者侧卧，必要时直接吸引移除反流物质。




10、溺水者的高级生命支持

气道与呼吸。有自主呼吸的溺水者的初步评估中，最好采用储氧面罩给予10-15L/min高流量吸氧。如果该氧疗无效，溺水者出现意识水平下降或发生心脏骤停，则考虑早期气管插管并控制通气。肺顺应性降低可能会限制声门上气道的使用。请注意在尝试气管插管前确保理想的预给氧。肺内水肿液可能会从气道内溢出，为暴露喉部可能需要进行连续吸引。在气管插管确认其位置后，滴定吸入氧浓度使SPO2维持在94%-98%之间。一旦可行则按血气分析结果确认氧合与通气足够。设置PEEP至少5-10cmH2O，如果严重缺氧则可能需要15-20cm H2O的PEEP。另需插胃管减压。




循环与除颤。触脉搏对于心脏骤停的有无判断通常不可靠。尽可能快的使用监护设备如心电图、ETCO2、心超以明确心脏骤停的诊断。




如果溺水者处于心脏骤停，遵循标准ALS方案。如果溺水者低体温，则按照低体温处理指南进行处理。




长时间immersion时，由于流体静水压的中断，大多数溺水者会出现低血容量。此时需要快速开放静脉通道静脉输液纠正低血容量。如果转运时间较长，则应在院外阶段就开始执行。




11、终止复苏

做终止复苏的决定众所周知是比较困难的。没有哪个单一指标可以准确预测好的或不良的生存结局。很多情况下现场做的决定到后来被发现是错误的。对此我们建议继续进行复苏，除非有明确依据表明复苏是徒劳的，比如严重创伤，尸斑，腐烂等。




12、复苏后治疗

肺损伤：很多溺水者有发生ARDS的风险。虽然这方面没有RCT证据，但有理由相信实施保护性通气可改善ARDS患者的存活。ECMO被用于难治性心脏骤停以及难治性低氧血症，也有报道用于经submersion的冰水中，尽管生存率仍然很低。溺水后肺炎较为常见，预防性使用抗生素并没有改善预后，但如果submersion于污水中如下水道则可以考虑使用，如果考虑有感染则给予广谱抗生素治疗。

神经预后：神经预后主要取决于缺氧的时间。溺水后有报道尝试使用巴比妥类、ICP监测、类固醇激素等，但都没有被发现可改善患者结局。